| Nombre completo | |
| Cargo / Departamento | |
| Fecha de solicitud |
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| Motivo de ausencia |
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| Documento de respaldo |
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| Fecha(s) de ausencia |
Desde
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| Horario |
De
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| Observaciones / justificación |
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| ¿Deja tareas pendientes? |
Persona que dará continuidad:
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| Jefe(a) inmediato(a) |
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Nombre y firma:
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| G. Talento Humano |
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Nombre y firma:
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| Condición salarial |
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| Fecha de autorización |
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| Fecha y hora de regreso |
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| Firma del colaborador(a) |
Firme aquí
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